全文
住宅の場所（住宅改修する家の住所） いわき市
住宅の使用者（介護保険被保険者） 氏 名
住宅改修の内容
私は、私が所有する上記の住宅に居住する上記の使用者が、上記の内容の介護保 険の対象となる住宅改修を行うことについて承諾します。
いわき市長 様
平成 年 月 日
住宅の所有者 住 所
氏 名 印 電話番号
【注】
１． 所有者と使用者の双方で本工事における取り決め（退去時現状復帰等）や確 認事項がある場合には、「住宅改修の内容」欄に記載するか、別紙を添付して ください。
２． 原本は市へ提出となるため、保管が必要な場合は複数枚作成するかコピーを 作成してください。
３． 共有名義の場合は全名義人から承諾書が必要です。
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